小编今天看到一篇有关转移性乳腺癌（metastatic breast cancer）治疗的科普文章。作者是密西根大学医学院的医学教授Daniel F Hayes，分享了有关转移性乳腺癌治疗的临床经验。小编就这篇文章与大家一起探讨学习国外治疗转移性乳腺癌的临床方案，希望给大家带来一些帮助。 图1
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乳腺癌局部复发
在介绍有关转移性乳腺癌治疗之前，先来了解一下乳腺癌局部复发。与转移性乳腺癌不同，乳腺癌局部复发是指在同侧乳房区域或皮肤、胸壁出现肿瘤的再发。任何接受过乳腺癌治疗的患者都有局部复发的风险。乳腺癌局部复发的确切部位可能取决于原癌的治疗方法：
1、对于接受保守治疗（breast-conserving treatment ，BCT）的患者来说，局部复发可能会表现为新的乳腺肿瘤。
2、对于做过乳房切除术（切除一个或两个乳房）的患者，局部复发可能表现为皮肤或胸壁肿块。
转移性乳腺癌
局部疗法
系统疗法
图3
一、HR阳性的转移性乳腺癌患者
图4
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内分泌治疗的目的是防止雌激素刺激癌细胞。内分泌疗法也被称为“抗雌激素疗法”通常用于激素受体阳性且处于绝经后（卵巢不再产生雌激素）的乳腺癌患者。
而对处于绝经前的乳腺癌患者，也可接受内分泌治疗，但可能需要与其他疗法相结合，以阻止卵巢产生雌激素。如：卵巢切除术，促黄体激素释放激素（LHRH）激动剂和拮抗剂的药物（如：戈舍瑞林和亮丙瑞林）。但是，有些人可能会选择单独服用一种名为Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬的药物。（“Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬”在下文会重点介绍）
以下介绍几种内分泌治疗的相关药物：
01 芳香酶抑制剂 （AIs）
芳香化酶在人体内，能够催化雄激素向雌激素转化，是绝经后女性体内雌激素的主要来源。芳香化酶抑制剂可以抑制芳香化酶的功能，减少转化而来的雌激素，进一步降低血液中的雌激素水平。
芳香化酶抑制剂也就是所谓的“AI类药物”。目前常用的AI类药物有依西美坦（阿诺新）、来曲唑（弗隆）、阿那曲唑（瑞宁得）等。这些药物仅对绝经后的患者有效。因为对于卵巢功能正常的患者，使用AI类药物会导致雌激素水平异常增加（与预期结果相反）。
对于不确定卵巢是否仍在产生雌激素的患者，可进行血液检查或使用药物以抑制其功能，也可手术彻底去除卵巢。
AI类药物的副作用包括潮热，骨骼脆弱和骨折以及肌肉和关节的疼痛。
有证据表明，将AI类药物与其他种类的药物联合使用可能比单独使用AI类药物更有效。（请参阅下文的“内分泌治疗中经常联合靶向疗法”）
02 氟维司群（Fulvestrant)
氟维司群是另一种阻断雌激素对乳腺癌细胞影响的药物，属于选择性雌激素受体下调剂（SERD）。对于已接受过内分泌治疗的转移性乳腺癌患者，其疾病仍进展的可以使用该种药物。氟维司群也可用作绝经后妇女或绝经前妇女（卵巢已被去除或被药物抑制）的一线治疗。
由于氟维司群口服不会被吸收，且在静脉内注射后会很快从血液中消失，因此必须将氟维司群作为注射剂注射到肌肉中。患者需每月一次，一次注射两针（每个臀部一针）。
氟维司群的副作用包括潮热，肝酶增加，注射部位疼痛和关节痛。
03 他莫昔芬（Tamoxifen）
他莫昔芬属于选择性雌激素受体调节剂（SERM），这类药物可阻止雌激素刺激乳腺细胞。他莫昔芬是一种口服药，通常用作绝经前妇女和晚期乳腺癌男性的一线内分泌疗法。
HR阳性的乳腺癌患者服用他莫昔芬后，超过一半的患者肿瘤无进展或体积缩小。也有一些患者服用他莫昔芬后完全没有效果。然而，即使服用他莫昔芬起初对有些患者是有效的，但几乎所有的患者最终都会对其产生耐药。
有一部分转移性乳腺癌患者在开始使用他莫昔芬后两天内到三周内会出现疾病发作。包括骨痛加剧，血钙水平升高，以及皮肤发红或皮肤结节的大小和/或数量增加（患有皮肤癌的乳腺癌患者）。这些症状通常在四到六周内消退。
当然，也可使用减轻骨痛和降低血钙水平的药物。如果，疾病发作很严重，医生可能会建议患者暂时停用他莫昔芬，直到症状减轻。许多医生认为发作性反应是内分泌治疗有效的迹象。
他莫昔芬可能产生的副作用包括潮热，血栓，子宫出血和子宫内膜癌。
04 性类固醇激素
01 细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4/6抑制剂
02 Alpelisib(Piqray)
Alpelisib是一种磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸三磷酸3-激酶催化亚基α（PIK3CA）激酶抑制剂，在HR+/HER2-晚期乳腺癌中，PI3K通路的激活是肿瘤进展和产生耐药的最常见原因，大约40%的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者携带PIK3CA突变。Alpelisib可通过抑制PI3K信号通路从而抑制肿瘤细胞的增殖。
Alpelisib于2019年05月25日获FDA批准上市，与氟维司群联合使用，用于治疗HR+/HER2-且携带PIK3CA突变的绝经后女性或男性晚期及转移性乳腺癌患者。（“氟维司群”请参见上文。）
03 依维莫司（Everolimus）
尽管这些联合治疗方案有效，但与仅使用一种药物相比，通常具有更多的副作用。
二、HER2阳性的转移性乳腺癌患者
NCCN指南中的相关内容，供大家参考：
图6
NCCN指南中的相关内容，供大家参考：
图7
下面介绍几种HER2的靶向药物：
02 帕妥珠单抗（Pertuzumab ）
Kadcyla（TDM1）由曲妥珠单抗与细胞毒制剂DM1通过一种稳定的链接子二联而成，将DM1递送至HER2阳性乳腺癌细胞。Kadcyla具有2种抗癌属性：曲妥珠单抗的HER2抑制作用和DM1的细胞毒性。
Kadcyla只能单独使用，不能与其他药物联合使用，且已被证明即使曲妥珠单抗不起作用，Kadcyla也有效。此外，它与曲妥珠单抗联合化疗相比具有同样的疗效。
但是，由于Emtansine会渗入血液系统，因此，与单独使用曲妥珠单抗相比，Kadcyla可能导致更多的副作用。其中最值得注意的副作用是血小板计数下降（血小板在骨髓中产生并具有止血功能）和手指和脚趾的神经损伤（周围神经病变）。
如果在初始治疗后疾病发生进展，其他可选择的HER2靶向药物包括：
01 Fam-trastuzumab deruxtecan
02 口服酪氨酸激酶（TKI）抑制剂
三、三阴性转移性乳腺癌患者
HER2阴性、HR阴性（也称为“三阴性”）的转移性乳腺癌患者通常采用化疗治疗。化学疗法联合免疫疗法的治疗方案，即利用人体自身免疫系统对抗肿瘤，也开始用于治疗三阴性转移性乳腺癌患者。
NCCN指南中的相关内容，供大家参考：
图8
化疗药物可以单独使用，也可联合用药。对于转移性乳腺癌患者，通常只使用一种化疗药物。如果有效，则继续使用该药物；如果无效，医生可能建议尝试不同的化疗药物。
然而，在某些情况下，尤其是当肿瘤生长迅速并且对某些器官（如肺或肝脏）造成损害时，需使用不同的化疗药物。这些药物会联合使用一段时间，直到肿瘤充分缩小且不危及生命，然后其中一种药物停止使用，另一种药物继续使用。
化学疗法可能引起的副作用包括脱发、恶心呕吐以及贫血等。
补充：
